| 生育就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)流程 | ||
| 發(fā)表時(shí)間：2016-06-20 15:43:29 | 瀏覽人數(shù)：4人 | 來(lái)源：重慶市巫山縣人民醫(yī)院 |
生育保險(xiǎn)的生育醫(yī)療主要是生育類和計(jì)劃生育類兩大類別。我市職工生育保險(xiǎn)的相關(guān)待遇享受，前提條件必須是符合國(guó)家和本市生育政策和參保并連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個(gè)月以上，單位繼續(xù)為其繳費(fèi)的，按本市職工生育保險(xiǎn)規(guī)定享受待遇。生育醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)中的生育醫(yī)療又分為產(chǎn)前醫(yī)療、產(chǎn)時(shí)醫(yī)療、產(chǎn)后醫(yī)療和計(jì)劃生育類醫(yī)療四個(gè)部分。
一、產(chǎn)前醫(yī)療：
產(chǎn)前檢查、遺傳疾病基因檢測(cè)、產(chǎn)前并發(fā)癥三方面的費(fèi)用
（一）產(chǎn)前檢查 產(chǎn)前檢查暫未納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，主要是考慮聯(lián)網(wǎng)結(jié)算必須出示《生育（再生育）服務(wù)證》，現(xiàn)在辦理生育服務(wù)證的受理時(shí)間是在妊娠三個(gè)后，基于這點(diǎn)加上業(yè)務(wù)操作的實(shí)際，經(jīng)研究，決定產(chǎn)前檢查費(fèi)由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，同一孕期內(nèi)的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，以分娩（終止妊娠）時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和限額標(biāo)準(zhǔn)，在結(jié)算生育津貼時(shí)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)一并結(jié)算。
（二）遺傳疾病基因檢測(cè) 參保人員持有《生育（再生育）服務(wù)證》的其檢測(cè)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。醫(yī)院審核錄入?yún)⒈Ｂ毠ぁ渡ㄔ偕┓?wù)證》的信息，不符合生育政策的不納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
（三）產(chǎn)前并發(fā)癥 參保人員持有《生育（再生育）服務(wù)證》的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。醫(yī)院審核錄入?yún)⒈Ｂ毠ぁ渡ㄔ偕┓?wù)證》的信息，無(wú)法提供《生育（再生育）服務(wù)證》或不符合生育政策的不納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
產(chǎn)前并發(fā)癥的病種：1.妊娠高血壓綜合癥 2.妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥 3.前置胎盤 4.胎盤早剝 5.母嬰血型不合 6.妊娠糖尿病 7.急性脂肪肝 8.妊娠劇吐 9.輪廓胎盤 10.血管前置 11.羊水過(guò)多 12.羊水過(guò)少 13.胎膜早破 14.胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩
二、產(chǎn)時(shí)醫(yī)療：
分娩、終止妊娠、產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥
（一）分娩 分娩以醫(yī)院的等級(jí)結(jié)算分娩醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)院審核錄入《生育（再生育）服務(wù)證》和入、出院時(shí)間、生育時(shí)間點(diǎn)，以及順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等相應(yīng)選項(xiàng)，上傳相關(guān)費(fèi)用明細(xì)。
1.生育時(shí)間點(diǎn)的作用：主要作用是以生育（終止妊娠）時(shí)間點(diǎn)作為判斷是否為同一孕期的起始時(shí)間點(diǎn)，同一孕期是生育時(shí)間點(diǎn)起300天止，從301天起再次以生育就醫(yī)的相關(guān)費(fèi)用計(jì)入另一個(gè)孕期。當(dāng)遇到生育（終止妊娠）時(shí)間點(diǎn)為空的時(shí)，同一人員多次就診發(fā)生的費(fèi)用，包括在不同醫(yī)院就診的系統(tǒng)均視為同一孕期費(fèi)用，同一孕期內(nèi)的費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。
2.分娩的類型：順產(chǎn)、難產(chǎn)。當(dāng)前，我市職工生育保險(xiǎn)所指的難產(chǎn)即產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸、剖宮產(chǎn)。
（二）終止妊娠 終止妊娠不限門診和住院，醫(yī)院審核參保人員《生育（再生育）服務(wù)證》并錄入信息和入、出院時(shí)間、終止妊娠時(shí)間點(diǎn)等規(guī)定選項(xiàng)并上傳費(fèi)用明細(xì)。若未錄入此項(xiàng)信息的，按“計(jì)劃生育手術(shù)”類別結(jié)算，其中宮外孕的由其他保險(xiǎn)結(jié)算。
（三）產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥 產(chǎn)時(shí)有并發(fā)癥的，醫(yī)院進(jìn)行并發(fā)癥病種勾選并上傳費(fèi)用明細(xì)，有多種并發(fā)癥的以備注方式注明病種。產(chǎn)前有并發(fā)癥，產(chǎn)時(shí)也有并發(fā)癥的同一參保人員，只要結(jié)算了費(fèi)用的，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)其進(jìn)行同一孕期內(nèi)的并發(fā)癥費(fèi)用累計(jì)分段按比例報(bào)銷。
產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥的病種：1.子宮破裂 2.羊水栓塞 3.產(chǎn)后出血 4.宮頸及陰道裂傷 5.子宮內(nèi)翻 6.產(chǎn)科休克 7.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血 8.羊膜腔感染綜合癥
三、產(chǎn)后醫(yī)療：
產(chǎn)后并發(fā)癥
產(chǎn)前有并發(fā)癥，產(chǎn)時(shí)有并發(fā)癥，產(chǎn)后有并發(fā)癥的同一參保人員，只要產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)都結(jié)算了費(fèi)用的，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)其進(jìn)行同一孕期內(nèi)的并發(fā)癥費(fèi)用累計(jì)分段按比例報(bào)銷。 三個(gè)時(shí)間段的并發(fā)癥費(fèi)用，不論三個(gè)時(shí)間都有并癥或有兩個(gè)時(shí)間段的并發(fā)癥，只要是同一孕期的并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用已進(jìn)行了報(bào)銷的，再次報(bào)銷時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將同一孕期的并發(fā)癥費(fèi)用累計(jì)起來(lái)按并發(fā)癥的報(bào)銷原則進(jìn)行報(bào)銷。
產(chǎn)后并發(fā)癥的病種：1.產(chǎn)褥期感染 2.產(chǎn)后尿潴留 3.乳腺炎 4.晚期產(chǎn)后出血 5.產(chǎn)娠中暑 6.產(chǎn)娠期精神異常
四、計(jì)劃生育類醫(yī)療：
計(jì)劃生育類醫(yī)療主要有人工流產(chǎn)手術(shù)、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、取出皮下埋植術(shù)、絕育手術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸精管結(jié)扎術(shù)及復(fù)通手術(shù)等。計(jì)劃生育類醫(yī)療醫(yī)院需要查看參保人員《結(jié)婚證》等信息，選擇相應(yīng)的項(xiàng)目并上傳信息。其中復(fù)通手術(shù)須錄入《生育（再生育）服務(wù)證》的信息方可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
另外，在這里特別強(qiáng)調(diào)一下，外國(guó)人和港澳臺(tái)籍參保人員，不享受計(jì)劃生育手術(shù)待遇。
生育醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
二、遺傳疾病基因檢測(cè)費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)： （單位：元）
三、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)： （單位：元）
四、分娩醫(yī)療費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：?。▎挝唬涸?/span>
五、終止妊娠醫(yī)療費(fèi)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)： （單位：元）
六、并發(fā)癥的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)： （單位：元）
七、生育津貼結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及公式：
生育醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)基金結(jié)算
生育保險(xiǎn)基金結(jié)算分為與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算和與參保單位（參保人員）結(jié)算。
與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算范圍：遺傳病基因檢測(cè)、分娩（終止妊娠）及并發(fā)癥、計(jì)劃生育手術(shù)4項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用。
與參保單位（參保人員）結(jié)算的范圍：產(chǎn)前檢查費(fèi)、遺傳病基因檢測(cè)、分娩（終止妊娠）及并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，以及生育生活津貼6項(xiàng)。
符合生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，凡屬于生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的費(fèi)用，允許在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反結(jié)算。
一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算
（一）結(jié)算路徑
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)通過(guò)金保網(wǎng)絡(luò)接口連接到生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中心數(shù)據(jù)庫(kù)，中心端規(guī)定計(jì)算ＨＩＳ端上傳的數(shù)據(jù)后向ＨＩＳ端反饋結(jié)果，醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算當(dāng)事人自付部分，屬生育保險(xiǎn)基金支付部分按月形成報(bào)表與協(xié)議方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）就診結(jié)算流程圖
（三）結(jié)算程序
1.生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月前5個(gè)工作日，受理審核轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的上月《重慶市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算申報(bào)表》。
2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)中費(fèi)用審核模塊內(nèi)進(jìn)行費(fèi)用審核，提交審核結(jié)果。
3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)對(duì)賬表模塊中提取上月所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用進(jìn)行對(duì)帳核實(shí)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)數(shù)據(jù)核對(duì)無(wú)誤的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交結(jié)算意見(jiàn)，系統(tǒng)生成《重慶市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算匯總表》。
4.基金財(cái)務(wù)部門對(duì)《重慶市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算匯總表》形成支付意見(jiàn)，報(bào)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽字后，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥費(fèi)用。
5.基金財(cái)務(wù)將《重慶市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算匯總表》存檔。
6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的費(fèi)用，當(dāng)月可自行回退，結(jié)算之日起超過(guò)30日的，需經(jīng)協(xié)議方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后回退處理。
二、參保單位（參保人員）結(jié)算
（一）零星醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按原辦法處理
（二）生育生活津貼及產(chǎn)前檢查費(fèi)
由職工或單位向參保地區(qū)縣生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)材料申請(qǐng)結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在核定此項(xiàng)待遇時(shí)，依托系統(tǒng)中已經(jīng)結(jié)算后的分娩、終止妊娠醫(yī)療費(fèi)為前提，再結(jié)算津貼及產(chǎn)前檢查費(fèi)。產(chǎn)前檢查費(fèi)以其分娩（終止妊娠）時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。若有不予支付分娩、終止妊娠醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)手工填寫原由后，再進(jìn)行津貼結(jié)算。
申領(lǐng)待遇人員是否享受晚育獎(jiǎng)勵(lì)津貼。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員參考系統(tǒng)根據(jù)參保職工《身份證》信息和《生育（再生育）服務(wù)證》信息計(jì)算出其是否為晚育的信息，進(jìn)行人工判斷并確定為晚育的，按晚育計(jì)算津貼。
外國(guó)人及港澳臺(tái)籍職工參保后限享受2次生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇，不享受晚育獎(jiǎng)勵(lì)津貼。
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